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Selbstauskunftsbogen Kinderwunsch
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Selbstauskunftsbogen »Kinderwunsch«

Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie – und Ihr Partner – folgende Fragen vollständig beantworten würden. Sollten Sie eine Frage nicht beantworten können, tragen Sie bitte ein Fragezeichen (?) in das Feld ein.

Das Formular wird sicher versendet und ausschliesslich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!


* = Pflichtfeld

Unsere Fragen an die Frau

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente*

Sind Sie verheiratet?*

Wie kommt Ihre Periode?
Tage.*

Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*

Sind Sie gegen Röteln geimpft, bzw. liegt ein ausreichender Schutz gegen Röteln vor? (Bitte ggf. Befund mitbringen)*

Gibt es Schwangerschaften aus dieser Partnerschaft?*

Gibt es Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*

Ist die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*

Haben Sie Voroperationen?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Unsere Fragen an den Mann

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente?*

Gibt es bereits ein Spermiogramm?*

Gibt es Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Hatten Sie als Kind einen Hodenhochstand?*

Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Allgemeine Daten

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